/ Форма для заполнения договора услуг

Форма для заполнения договора услуг

Паспортные данные *

Адрес регистрации *

Ограничения по здоровью

Первичная анкета пациента (скачать образец)

Загрузите заполненную первичную анкету (необязательно)
    Добавить файл Заменить файл

    Выберите файл с расширением (.doc,.docx) и размером, не превышающим 5 МБ.

    Договор оказания услуг (скачать образец)

    Загрузите заполненный договор оказания услуг (необязательно)
      Добавить файл Заменить файл

      Выберите файл с расширением (.doc,.docx) и размером, не превышающим 5 МБ.

      Согласие на обработку персональных данных (скачать образец)

      Загрузите заполненное согласие (необязательно)
        Добавить файл Заменить файл

        Выберите файл с расширением (.doc,.docx) и размером, не превышающим 5 МБ.

        *

        Болеет ли пациент сахарным диабетом *
        Болел ли пациент туберкулезом *
        Имеются ли у пациента эпилепсия, другие заболевания центральной и периферической нервной системы *
        Был ли у пациента инфаркт миокарда *
        Имеются ли у пациента заболевания сердца *
        Имеется ли у пациента повышенное или пониженное давление *
        Был ли у пациента инсульт *
        Болел ли пациент гепатитом *
        Имеется ли у пациента заболевание печени, почек *
        Имеются ли у пациента заболевания легких, бронхиальная астма *
        Имеются ли у пациента заболевания костной системы, суставов, кожи *
        Имеются ли у пациента венерические заболевания *
        Имеются ли у пациента онкологические заболевания *
        Отмечается ли у пациента потеря веса за последние 6 месяцев *
        Имеются ли у пациента заболевания желудочно-кишечного тракта *
        Имеется ли у пациента дисбактериоз кишечника, частые диареи *
        Имеются ли у пациента заболевания ЛОР-органов (уха, горла, носа) *
        Имеются ли у пациента постоянно увеличенные лимфатические узлы *
        Имеются ли у пациента заболевание гайморовых пазух *
        Имеются ли у пациента беспричинные головные боли *
        Имеется ли у пациента боли, щелканье в нижнечелюстном суставе *
        Имеется ли у пациента бруксизм (скрежетание зубами) *
        Отмечает ли пациент кровоточивость десен при чистке зубов *
        Испытывает ли пациент болезненность в зубочелюстной системе во время еды *
        Застревают ли у пациента между зубами частички пищи *
        Наблюдается ли у пациента чувствительная реакция со стороны зубов при употреблении холодных напитков и сладостей *
        Имеется ли у пациента болезненное опухание десен *
        Имеется ли у пациента периодическое появление язвочек в полости рта *
        Отмечает ли пациент периодическую сухость во рту *
        Была ли у пациента сломана челюсть *
        Пользовался ли ранее пациента зубными протезами *
        Имеются ли у пациента аллергические реакции на лекарственные препараты *
        Имеются ли у пациента аллергические реакции на продукты питания, шерсть и т. д. *
        Имеется ли у пациента нарушение свертываемости крови *
        Имелась и/или имеется ли у пациента одышка, головокружение, потеря сознания и т. д. при введении анестетиков или других лекарственных препаратов *
        Беременная ли пациентка *
        Является ли пациентка кормящей матерью *
        Проводилось ли пациенту переливание крови *
        Выполнялись ли пациенту уколы (инъекции) за последние 6 месяцев *
        Принимает ли пациент постоянно или периодически лекарственные препараты *
        Состоите ли пациент на учете в каком-либо лечебном учреждении *
        Имеются ли у пациента профессиональные заболевания *
        Имелся ли у пациента когда-либо герпес на губах *
        Имеются ли у пациента наследственные заболевания *
        Имеется ли у пациента заболевания щитовидной, паращитовидной и других желез *
        Есть вопросы?
        Оставьте заявку, мы вам перезвоним

        Наши пациенты

        Виктор Боглаев

        Всем рекомендую данную клинику. Здесь все хорошо с момента встречи до самих процедур. Узнал о ней по рекомендации товарища и , только здесь решили мою проблему, в трех предыдущих был отказ. Спасибо доктору Арутюняну Борису Арменовичу.

        03 ноября 2024

        Ирина

        Замечательная клиника. Посещаем всей семьей и даже самые маленькие. Спасибо доктору Вязник Анне Сергеевне за деликатную работу и внимательность. Из последнего, делала отбеливание Зубов zoom4 и осталась очень довольна результатом. Спасибо!

        05 ноября 2024

        Tik Jan

        Посетили данную клинику для удаления зуба у беременной жены на 9 месяце срока. Все очень понравилось, ребята профессионалы своего дела!  Огромное спасибо Ивану Муссурову и Борису!

        06 ноября 2024

        ОСТАВИТЬ
        ОТЗЫВ
        ПРОСМОТРЕТЬ
        ВСЕ ОТЗЫВЫ
        «Рассчитать предварительную стоимость лечения»